Dış Gebelik (Ektopik gebelik):

Kadın her adet döneminde yumurtalıklarından yumurta atar ve bu yumurta spermle karşılaşırsa birleşir ve tüpler aracılığı ile rahime doğru ilerler. Bu nedenle “tüm gebelikler tüplerde başlar”, ancak belli bir süre sonunda (6-7 günde) cenin bir yandan bölünerek diğer yandan tüplerin fizyolojik kasılma hareketleri ile rahim içine doğru yolculuğunu tamamlar ve oraya yuvalanır. Bu şekilde rahim içinde bir gebelik başlamış olur.
Dış gebelik tanım olarak, sperm hücresi ile döllenmiş yumurtanın rahim dışında başka bir dokuya yerleşip o bölgede gelişmesidir. Dış gebelik genellikle yumurtanın tüpler aracılığı ile rahime transferi sırasında oluşan bir problemden kaynaklanmaktadır.
En sık tüplerde –Fallop kanallarında- (Şekil-1) olmak üzere bunun dışında yumurtalıklarda, servikste ya da karın içinde olabilir. Dış gebelik % 95 oranında tubalarda (tüplerde) olmaktadır. Tüplerde en çok tüpün ampulla denen bölgesinde (%70-90) ve ikinci sıklıkla da tüpün istmus denen bölgesinde (%10-20) yerleşir (Şekil-2).

Şekil-1: Dış gebelik (ektopik gebelik), %95 olasılıkla, en sık Fallop kanalı da denilen tüplerin içinde gerçekleşir.

Şekil-2: Dış gebelik en sık tüplerde olmakla beraber farklı noktalarda da gelişebilir. Bu lokalizasyonların her zaman akılda tutulması özellikle erken tanıda çok önemlidir.

Dış gebelik erken gebelik döneminde görülen ciddi komplikasyonlardan biridir. Oluşan gebelik dış gebelikse embriyo kesin olarak kaybedilmekte ve anne hayatı da ciddi olarak tehlike altında kalmaktadır.
Dış gebelik en önemli anne ölüm sebeplerinden birisidir. Dış gebeliğe bağlı anne ölümleri, çok kısa süre öncelerine kadar gebeliğe bağlı anne ölümleri arasında birinci sıradaydı.
Ancak günümüzdeki erken tanı yöntemleri ve tedavi seçeneklerindeki gelişmeler sayesinde hastalık erken dönemde, anne hayatını tehlikeye sokmadan tanınabilmekte; hatta annenin tüpünde hasar meydana gelmeden tedavi edilebilmektedir.

Dış gebelikte belirtiler:

Dış gebeliğin henüz tüpte hasara yol açmadığı, karın içine kanamanın olmadığı erken dönemdeki yakınmalar çok belirgin değildir. Hiç bir yakınma da olmayabilir.
Bununla birlikte alt karın bölgesinde ağrı, kasıkta tek taraflı ağrı, bir adet rötarı sonrasında lekelenme tarzındaki vaginal kanamalar, göğüslerde hassasiyet ve bulantı hissi sıklıkla rastlanılan şikayetlerdir.
Dış gebelik tanısı konamadan, karın içine kanama (Şekil-3) başlamışsa bu bulgulara ilaveten; alt karın bölgesinde ani ve şiddetli bazen omuza vuran bir ağrı ile tansiyon düşmesine bağlı baygınlık hissi ortaya çıkar.

Şekil-3: Dış (ektopik) gebelikte kanama en çok korkulan sorundur

Belirtiler
Karın veya kasık ağrısı
Adet gecikmesi
Vajinal kanama
Tansiyon düşüklüğü
Çarpıntı
Baş dönmesi ve bayılma
Bulantı, kusma

Dış gebeliğin nedenleri ve risk faktörleri:

- Geçirilmiş salpenjitis (Tüplerin iltihabı)
- Tüplere ait doğumsal anomaliler
- Apandisit, yumurtalık kisti operasyonları veya barsak operasyonları gibi alt karın bölgesine yapılan ameliyatlar
- Tüplerin Etrafındaki Yapışıklıklar
- Tüp bebek tedavileri.
- Endometriyozis
- Daha önceden dış gebelik geçirmiş olmak

Dış gebelikte teşhis:
Ektopik gebelik tanısı hastanın hikayesi ve yukarıda belirtilen şikayetleri, muayenesi, ultrasonografi ve gebelik testleri ile değerlendirilmesi esaslarına dayanır.
Özellikle gebeliğin başlangıcından itibaren periyodik kontrollerine giden anne adaylarında ultrasonografi ile yapılan incelemelerde (Şekil-4) erken tanıda sorun yaşanmamaktadır. Bu şekilde erken tanı da özellikle tüplerde yerleşmiş ise tüplerin dahi müdahale ile kurtularak dış gebelikten kurtulma olanağı sağlayacaktır.

Şekil-4: Antenatal dönemde periyodik kontrollerinde dış gebelik anne adayında ciddi kanamalara ve tüplerde yırtılmalara yol açmadan rahatlıkla erken tanınabilir.

Genel olarak gebelik testi pozitif olmasına rağmen rahim içerisinde gebelik kesesi görülemeyen bir hastada dış gebelik ihtimali düşünülür. Rahim içerisinde gebelik görülememesinin sebebi hastanın düşük yapmış olması da olabilir. Dış gebelik ve düşük (abortus) ayrımını yapmak için ise kanda gebelik testi (b-HCG) değerlerinden faydalanılır. Düşük yapmış hastada gebelik materyali artık vücuttan atıldığı için b-HCG değerleri giderek azalır fakat dış gebelik durumunda b-HCG genellikle ya artar ya da aynı seviyede kalır. Bazen rahim dışarısında tüplerde ya da karın içerisinde bulunan dış gebelik materyali ultrasonografide izlenebilir. Yine düşük ve dış gebelik ayrımı için rahim içerisinden küretaj ile alınan materyalin incelenmesi işe yarayabilir. Bu küretaj materyalinde gebelikten kalan parçalar (koryonik villuslar) izlenirse düşük ihtimalini düşündürür. Ancak kesin tanı laparoskopi ile konur
(Şekil-5).

Şekil-5: Ektopik gebelikte periyodik kontrollerde ultrasonografi ile kanama yapmadan tanısı düşünülmüş bir hastanın laparoskopik yaklaşımla kesin tanısının konulması (kesik beyaz çizgili daire içindeki şişik tüp yapısı şeklinde görülen dış gebelik)

Ektopik gebeliği düşündüren ve karın ağrısı olan hastada karın ağrısı yapan kist ruptürü, düşük, pelvik infeksiyon, apandisit gibi diğer nedenlerde mutlaka akılda tutulmalıdır.

Dış gebelikte tedavi:

Eğer bir dış gebeliğin oturduğu yapılarda yırtılma meydana gelmişse ve iç kanama mevcut ise tedavi mutlaka acil cerrahi girişimdir. Laparoskopik cerrahi veya açık ameliyat (laparatomi) uygulanabilir. Ancak günümüzde, daha iyi görüntü altında, en minimal travma ve hızlı iyileşme süresi ile genellikle laparoskopi tercih edilmektedir. Dış gebeliğe bağlı tüp yırtılması olmuş ve aşırı kanama meydana gelmişse ve aşırı şişman ya da daha önceden karın ameliyatları geçirmiş hastalar gibi durumlarda dahi laparoskopi net görüntüleme ve intrakaviter gaz basıncı etkisi ile kanamanın kontrolüne yardımı açısından tercih edilmesi gereken bir yöntemdir. Ameliyat laparoskopik ya da açık olduğunda şayet dış gebelik tüpte izleniyorsa tüp dış gebelikle beraber tamamen alınabilir (salpenjektomi). Tüpün içerisinden dış gebelik temizlendikten sonra tüpe yapılan kesi laparoskopik cerrahini verdiği normalin 10 katı büyük büyütme ve net ışık altında görüntü yanında kullanılan çok ince cerrahi ekipman ve dikişler ile rahatlıkla onarılarak tüp bırakılabilir -salpingotomi, salpingostomi- (Şekil-6). Özellikle tüpün dış gebeliğin aşırı büyümesine ya da tüp duvarını yırtmasına bağlı parçalandığı durumlarda tüpü tamamen almak gerekir. Çok nadiren dış gebeliğin rahime (uterusa) çok yakın dış çeper bölgesinde olduğu durumlarda mecburen rahmin de alınması (histerektomi) gerekebilir.

               
                                                

Şekil-6: Laparoskopik olarak erken tanı konmuş bir dış gebelik olgusunda tüpün kurtarılarak sadece fetusun tüpe yapılan küçük bir kesiden (salpingotomi) aspirasyonu

Bir diğer tedavi yaklaşımı ise ilaç tedavisi yani kemoterapi (metotrexat) uygulanmasıdır. Bu durumda tek veya çoklu doz metotreksat uygulaması yapılarak günaşırı b-HCG takipleri ile gebeliğin kaybolması izlenebilir. Bu tedavi ile dış gebelik kaybolmazsa ameliyat gerekebilir. metotreksat tedavisinin bulantı, kusma, stomatit (ağız içinde iltihap, yara), ishal, mide ülseri gibi yan etkileri olabilir.
Bazen özellikle ilk bakılan b-HCH değeri düşük olan hastalarda ne ilaç tedavisi ne de ameliyat yapmadan dış gebelik kendi kendisine (spontan) kaybolabilir.

Aşağıdaki durumlarda metotreksat tedavisi uygulanamaz:

- Bağışıklık sisteminde bozukluk (immün yetmezlik) olan hastalar
- Karaciğer hastalığı ve karaciğer testlerinde bozukluk olanlar
- Kan ve kemik iliği hastalığı olanlar
- Böbrek hastalığı ve bbörek testlerinde bozukluk olanlar
- Bebek emziren hastalar